Es un tratamiento en el cual se fertilizan las gametas (óvulos y espermatozoides) en el laboratorio (¨in vitro¨) para luego transferir los embriones al útero.
De acuerdo a la calidad de la muestra de semen de la pareja, se indicara alguna de estas dos técnicas:
FIV convencional (Fertilización in vitro)
Indicado para muestras de semen normales o con alteraciones leves. Los espermatozoides capacitados se incuban junto a los óvulos y se deja que ocurra la fertilización.
ICSI (Inyección intracitoplasmática de espermatozoides)
Indicado en muestras con escasa cantidad o calidad de espermatozoides. Es una técnica mediante la cual un espermatozoide es depositado dentro del óvulo, asegurando su penetración.
Ambos procedimientos se realizan en el Laboratorio de Alta Complejidad, bajo condiciones ambientales estrictamente controladas de temperatura, PH, humedad, concentración de oxígeno y anhídrido carbónico, dentro de placas conteniendo medios de cultivo, en modernas incubadoras especialmente diseñadas para embriología humana.
Con cualquiera de las dos técnicas utilizadas, si ocurre la fertilización y se desarrollan embriones, son transferidos generalmente al útero, y en raros casos a la trompa de Falopio.
El tratamiento de alta complejidad tiene varias etapas:
Durante un ciclo ovulatorio natural, generalmente solo un óvulo tiene la oportunidad de ser fecundado. Muchos de esos óvulos pueden tener anomalías genéticas que impidan su fertilización o desarrollo adecuado (la frecuencia de alteraciones cromosómicas en los óvulos aumenta con la edad de la mujer, siendo de un 35-40% en mujeres de 35 años, y más de un 70% en mujeres de más de 40 años).
El objetivo de la estimulación de la ovulación es reclutar un mayor número de óvulos de ambos ovarios para disponer de un alto número de ellos para ser fertilizados. Sin embargo, el hecho de que un óvulo sea fertilizado no asegura que continúe su desarrollo como pre-embrión ni que se implante en el endometrio materno.
Entre el primer y tercer día de menstruación la paciente realiza la estimulación ovárica mediante la aplicación diaria de inyecciones (cuya duración es de 10-12 días aproximadamente). Durante este proceso se puede producir alguna molestia, especialmente sensación de peso e hinchazón de la pelvis, cambios anímicos, turgencia mamaria y, en casos raros, nauseas, mareos o cefaleas.
Durante el período de estimulación, se realizan una serie de ecografías transvaginales (monitoreo ovulatorio) para evaluar el crecimiento y desarrollo de los folículos, y puede ser necesaria alguna extracción de sangre para dosaje hormonal.
Es el procedimiento mediante el cual se ¨extraen¨ los óvulos de los ovarios. Se realiza mediante una punción ovárica vía transvaginal con guía ecográfica.
El procedimiento es ambulatorio, con una suave sedación endovenosa, que requiere un ayuno de al menos 8 horas, y suele durar entre 10 y 20 minutos. Luego del procedimiento, la paciente reposa en la habitación por un corto periodo (de 2 horas aproximadamente) y luego continuará el reposo en su casa el resto del día.
Después de la aspiración puede aparecer dolor abdominal leve- moderado por lo que suelen indicarse analgésicos comunes. Este suele desaparecer en el transcurso del día. También puede haber un sangrado vaginal leve.
La muestra de semen se trae el mismo día de la aspiración folicular. Esta puede ser traída desde su casa (si vive cerca y el trayecto es menor a una hora), u obtenerla en el centro. Esta se procesa en el laboratorio.
Una vez obtenido los óvulos, son clasificados (según su forma- morfológicamente- y según su grado de maduración) para luego fertilizarlos mediante FIV o ICSI, y colocados dentro de la incubadora.
La evidencia de que hubo fertilización, está dada por la visualización al microscopio 16-20 horas luego de la co-incubación de ambos gametos (día 1). Si los gametos son normales, la tasa de fertilización es de un 70% aproximadamente. Esta tasa varía de acuerdo a las características de los óvulos y espermatozoides, la edad de la mujer y la causa de infertilidad. En casos donde la cantidad de óvulos es muy escasa o la calidad de las gametas es muy mala, puede no haber ningún óvulo fertilizado y el procedimiento tendrá que ser cancelado.
Obtención de espermatozoides
Cuando existen espermatozoides en el eyaculado (aunque sea en escasa cantidad), son obtenidos por masturbación. Pero en casos de azoospermia (ausencia de espermatozoides en el semen), podrán obtenerse a través de a) una biopsia testicular, procedimiento llamado TESE (extracción espermática por biopsia testicular), que requiere una pequeña intervención quirúrgica en el hombre, y puede realizarse en el mismo momento del tratamiento, o un tiempo previo a este, congelando los espermatozoides; o b) también puede obtenerse de un banco de semen.
Luego de la fertilización (que se confirma al día siguiente de la punción ovocitaria), se podrá realizar un seguimiento del desarrollo de los embriones, para evaluar la cantidad de células y sus características. Normalmente a las 48hs vemos 4-5 células, a las 72hs 7-8 células, y al 5to o 6to día se alcanzara el estadio de blastocito. Según el criterio médico, la transferencia podrá realizarse a las 48hs, 72hs o al 5to día del desarrollo.
Es un procedimiento sencillo que se realiza en el quirófano, sin anestesia, mediante el cual el embrión es depositado en el útero de la mujer utilizando un delgado catéter cuya visualización se lleva a cabo mediante control ecográfico.
En general se recomienda un reposo posterior de 24hs. Diversos estudios han demostrado que la tasa de embarazo no se incrementa con mayor reposo, por lo cual no parece ser una medida fundamental para aumentar las posibilidades, pero puede ayudar a disminuir las molestias abdominales por el agrandamiento de los ovarios.
Es normal que luego de la transferencia algunas mujeres presenten un ligero flujo sanguinolento. No debe preocupar. Se produce por el paso del catéter por el cuello uterino.
Se realiza análisis de sangre (subunidad beta cuantitativa - mide una hormona beta hCG ) entre 10 y 14 días posteriores a la transferencia para confirmar embarazo.
La ecografía transvaginal suele solicitarse 2 semanas posteriores al test de embarazo y permite visualizar un saco gestacional dentro del útero.
La eficiencia de los procedimientos de reproducción asistida está en gran parte determinada por la edad de la mujer, el número, calidad de embriones transferidos, así como también las condiciones del útero.
En líneas generales, las tasas de embarazo son mayores en pacientes menores de 35 años (aproximadamente 40 a 50%); algo menores entre los 35 y 39 años (30-40%) y bajas luego de los 40 (15 a 20%).
Los embarazos por FIV pueden seguir una evolución similar a la de cualquier embarazo obtenido en forma espontánea (sin tratamiento): seguir su desarrollo y nacer a término, nacer en forma prematura (lo cual es más común cuando el embarazo es múltiple), abortarse en el primer trimestre (16% de los embarazos) o localizarse fuera del útero (embarazo ectópico, 5% de los casos).
Es una respuesta exagerada del ovario a la estimulación de la ovulación que produce un número excesivo de folículos. Se caracteriza por un aumento del tamaño de los ovarios, distensión abdominal y retención de líquido en el organismo, aumento de peso y en algunos casos acumulación de líquido dentro del abdomen.
Ocurre entre el 1 y 5% de los ciclos de estimulación pero la probabilidad aumenta en mujeres jóvenes con síndrome de ovario poliquístico. Lo habitual es que se den casos leves a moderados, sin embargo cuando se presenta de forma severa puede requerir su internación.
Para evitar esta complicación, es fundamental un adecuado monitoreo, y tomar medidas que permitan anticipar el proceso y evitar los cuadros severos. Las alternativas más adecuadas son la administración de hormonas alternativas para la maduración de los óvulos, la punción y el congelamiento de los embriones obtenidos sin transferirlos, así como también postergar la transferencia para un ciclo subsiguiente.
La tasa de multigestación es una consecuencia directa del número de embriones transferidos y de la edad de la mujer.
Actualmente manejamos protocolos estrictos en cuanto a la cantidad de embriones a transferir: habitualmente 1 (máximo 2) y de esta manera nuestra tasa de embarazo múltiple no supera el 10%. En VITA no tenemos registrados embarazos triples.
Los embarazos múltiples, en general, conllevan un riesgo aumentado de premadurez y también de complicaciones neonatales que en algunos casos pueden generar secuelas.
El ovario hiperestimulado puede duplicar o triplicar el tamaño de un ovario normal. Esto puede facilitar su torsión, sobre todo luego de un movimiento brusco, al realizar un ejercicio físico o tener relaciones sexuales. El ovario torcido produce intenso dolor abdominal y, si el cuadro no se resuelve espontáneamente, es una emergencia médica que requiere de una intervención quirúrgica inmediata. El ovario puede conservarse en la mayoría de los casos pero siempre existe un riesgo de tener que extirparlo. Esto se da en menos del 1% de los casos.
Algunas complicaciones poco frecuentes luego de la punción transvaginal son la hemorragia por lesión de pared vaginal, infección pelviana, sangrado ovárico y lesiones de estructuras vecinas como el intestino o vejiga.
El porcentaje de malformaciones en recién nacidos producto de las técnicas de Fertilización in Vitro no supera el encontrado en la población general en edad reproductiva que se embaraza naturalmente (entre el 2 y 4% de los recién nacidos).
